L'Affection Longue Durée (ALD)
Plusieurs catégories de maladies peuvent être prises en charge à 100% par la caisse d'assurance maladie au titre de l'Affection Longue Durée (ALD). Il s'agit des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste de 30 affections de longue durée (ALD 30), établie par décret.
Peut-on bénéficier de l’ALD ?
* Endométriose rare (Endométriose cutanée)
* Endométriose rare (Endométriose pleuro-pulmonaire)
* Endométriose rare (Endométriose pulmonaire)
* Endométriose rare (Endométriose thoracique)
Bénéficier d'une ALD : à quoi ça peut servir ?
Comment fait-on la demande de l’ALD ?
Qui accorde l’ALD ?
Dans quels délais ?
Pour compenser la perte de vos revenus et sous réserve de remplir certaines conditions médicales, d’âge et d’ouverture de droits, vous pouvez demander à bénéficier d’une pension d’invalidité.
Peut-on bénéficier de l’ALD ?
- L’endométriose ne fait pas partie de la liste de 30 affections de longue durée.
- Néanmoins il y a des affections dites « hors liste » (ALD 31) : Il s'agit de maladies graves de forme évolutive ou invalidante, non inscrites sur la liste des ALD 30, comportant un traitement prolongé d'une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse.
- La plupart des maladies dites "rares" ou "orphelines" font partie directement ou indirectement des 30 affections longues durées.
- L’endométriose apparaît sur le site orphanet (http://www.orpha.net/) qui regroupe les malades rares et orphelines. L’endométriose y apparaît 5 fois :
* Endométriose rare (Endométriose cutanée)
* Endométriose rare (Endométriose pleuro-pulmonaire)
* Endométriose rare (Endométriose pulmonaire)
* Endométriose rare (Endométriose thoracique)
- Les formes rares de l’endométriose peuvent donc faire partie des affections de longue durée hors liste.
- Dans certains centres de la sécurité sociale, "l’endométriose sévère" est suffisante pour obtenir l’ALD31. Mais il faut savoir qu’il y a encore de nombreux centres de sécurité sociale qui refusent cette prise en charge au titre de l’ALD31. En effet, selon les caisses (régime de la sécurité sociale ou régimes particuliers), tous les médecins conseils n’ont pas la même approche.
Bénéficier d'une ALD : à quoi ça peut servir ?
- Avoir une ALD permet la prise en charge à 100 % des soins et traitements liés à l'Affection de Longue Durée., par la caisse d'assurance maladie (hormis les médicaments à vignettes bleues).
- On bénéficie du tiers-payant, ce qui évite une avance des frais.
- De plus, les indemnités journalières versées au titre d'un arrêt maladie en rapport avec une ALD ne sont pas imposables. http://www.ameli.fr/assures/droits-et-demarches/par-situation-medicale/vous-etes-en-arret-de-travail-pour-maladie/salarie-vos-indemnites-journalieres.php
- Les soins et traitements liés à d'autres maladies sont remboursés dans les conditions habituelles.
Comment fait-on la demande de l’ALD ?
- L'Affection Longue Durée est constatée par le médecin traitant qui remplit un protocole de soins définissant la pathologie qui peut être prise en charge dans le cadre d'une affection longue durée
- Celui-ci envoie ensuite le document au médecin conseil de la Caisse d'Assurance Maladie dont dépend l'assuré.
Qui accorde l’ALD ?
- Au sein de la Caisse d'Assurance Maladie, un médecin conseil se prononce sur votre dossier.
Dans quels délais ?
- Une réponse survenant en moyenne entre 8 à 15 jours est envoyée au médecin qui en a fait la demande.
- Il arrive parfois que le patient soit convoqué par le médecin conseil afin qu'il prenne sa décision.
- En cas d'avis favorable, une attestation en double exemplaire mentionnant l'ALD, sa durée, ainsi que les soins, examens et traitements qu'elle concerne sont envoyées au médecin qui en remet une au malade.
- L'assuré s'engage à le présenter aux différents médecins qu'il est amené à consulter dans le cadre de son Affection Longue Durée.
- Il faut ensuite mettre à jour sa carte vitale dans une borne.
Pour compenser la perte de vos revenus et sous réserve de remplir certaines conditions médicales, d’âge et d’ouverture de droits, vous pouvez demander à bénéficier d’une pension d’invalidité.